Лечение возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

Определение болезни

Причины заболевания

Симптомы макулодистрофии

Диагностика макулодистрофии

Патогенез макулодистрофии

Классификация и стадии развития макулодистрофии

Как видит человек с макулярной дегенерацией сетчатки

Осложнения макулодистрофии

Как лечить сухую форму макулярной дегенерации?

Интравитреальные инъекции препаратов

Препараты для лечения возрастной макулярной дегенерации

Почему препараты анти-VEGF эффективны?

Что показывают научные исследования?

Частота приема и дозировка

Стоимость

У пожилых людей часто нарушаются зрительные функции. Заметно снижается центральное зрение. Патологический процесс затрагивает при этом все органы зрения. Причиной негативных изменений может быть возрастная макулодистрофия сетчатки, подбор методики лечения которой зависит от разновидности формы болезни.

Определение болезни

Сначала разберемся, что значит ВМД глаза в офтальмологии. Макулодистрофия - группа глазных патологий, затрагивающих центральную зону сетчатки – макулу. Патология сетчатки развивается не только у пожилых пациентов.

При заболевании утрачивается центральное зрение. Это обусловлено поражением нейроэпителия из-за дегенерации пигментного, хориокапилляров и мембраны Бруха. Причин возрастных изменений сетчатки достаточно много.

Причины заболевания

Точная этиология развития возрастной макулярной дегенерации сетчатки сегодня не определена. В офтальмологии выделяют набор факторов, по отдельности или в совокупности запускающих процесс развития макулодистрофии:

• возрастные изменения, вследствие которых нарушается питание макулы;
• генетическая предрасположенность к макулодистрофии – ВМД чаще страдают люди, у которых эта патология есть в семейном анамнезе;
• злоупотребление курение, алкоголем – они увеличивают вероятность развития возрастной макулярной дегенерации и утраты зрения в два раза;
• сахарный диабет;
• избыточное влияние ультрафиолета на сетчатку – в ходе фотохимических реакций образуются свободные радикалы, поражающие фоторецепторы;
• травмы глаза;
• сердечно-сосудистые заболевания – особенно опасны для зрения гипертония, атеросклероз;
• неправильное питание и обусловленная им избыточная масса тела.

Перечисленные факторы способны спровоцировать развитие макулодистрофии, если у пациента существует предрасположенность к возрастной макулярной дегенерации.

Симптомы макулодистрофии

На ранней стадии ВМД сетчатки глаза может никак себя не проявлять. Обращение пациента к офтальмологу имеет место при прогрессирующей симптоматике макулодистрофии:

• искривленность линий;
• сниженная острота зрения, не корректируемая очками или линзами;
• темные пятна перед глазами;
• нарушение цветоощущения;
• затуманенность зрения, трудности при чтении;
• снижение светочувствительности, особенно в сумерках или в помещениях с плохим освещением.

Перечисленные симптомы возрастной макулярной дегенерации возникают, когда патология развивается, и необходимо лечение ВМД сетчатки глаза.

При проведении офтальмоскопии на начальной стадии патологии сетчатки выявляются дополнительные симптомы макулодистрофии:

• пигментные нарушения в сетчатке;
• друзы;
• формирование участков хореоретинальной атрофии.

Если развивается влажная форма макулодистрофии, офтальмолог при осмотре замечает:

• выраженный отек сетчатки при ВМД;
• гипопигментацию под макулой;
• эпителиальное отслоение;
• кровоизлияние в пространство под ретиной.

Диагностика макулодистрофии

Первая диагностическая фаза нарушений макулярного зрения – тест Амслера, который пациент может выполнить самостоятельно. Для этого необходимо разместить таблицу на расстоянии 15-20 см от лица и смотреть в центр. Один глаз прикрывается рукой. Вторым оцениваются геометрические фигуры вокруг точки. Искажения и искривления линий, серые пятна указывают на макулодистрофию.

На приеме у офтальмолога на стандартном первичном осмотре при подозрении на возрастную макулярную дегенерацию проводятся:

• сбор анамнеза;
• оценка функциональности зрительной системы;
• офтальмоскопия.

К дополнительным методикам, позволяющим выявить макулодистрофию, относятся флуоресцентная ангиография или с зеленым индоцианином. Они визуализируют:

• пигментный эпителий;
• новообразованные сосуды;
• кровообращение.

Для проведения этих методик используются внутривенные препараты. Но не всегда подобные исследования возможны. Медикаменты для терапии возрастной макулярной дегенерации могут спровоцировать аллергию или вызвать побочные эффекты.

К информативным методикам диагностики ВМД также относится ОКТ. С ее помощью можно выявить:

• начальные признаки патологии сетчатки (друзы, пигментные нарушения и, ухудшение центрального зрения);
• явную симптоматику влажной формы макулодистрофии (отслойку пигментного и нейроэпителия, появление новообразованных сосудов).

Чтобы определить степень поражения макулы при возрастной макулярной дегенерации, прибегают к электроретинографии. Она помогает выявить патологию сетчатки на начальной стадии при наличии первых малозаметных симптомов макулодистрофии и ухудшении зрения при ВМД.

Лечение возрастной макулярной дегенерации назначается в соответствии с результатами диагностики. Грамотно подобранные медикаменты замедляют развитие ВМД. Вернуть зрение только консервативным лечением невозможно.

Патогенез макулодистрофии

С возрастом между слоями глазной сетчатки остаются продукты жизнедеятельности фоторецепторов, или друзы. Они появляются на фоне замедления местного метаболизма.

Механизм формирования друз при появлении макулодистрофии схож с образованием бляшек при атеросклерозе. Липофусцин, входящий в их состав, под влиянием УФ-лучей образует активные формы кислорода. В результате процессов окисления возникают свободные радикалы, наносящие вред клеткам и тканям. Макулярный пигмент, защищающий макулу, не справляется с задачей. С возрастом объем оксикаротиноидов во внешнем слое сетчатки уменьшается. В пигментных эпителиальных клетках накапливается липофусцин. В результате окисления липидов формируются большие цепочки молекул, образующие друзы.

Кроме того, с возрастом мембрана Бруха утолщается и становится менее проницаемой для белков крови и липидов. Последние, накапливаясь, уменьшают объем факторов роста, поддерживающих нормальную капиллярную структуру. Из-за низкой плотности мелких сосудов нарушается питание клеток кислородом. Продукция факторов роста возрастает, что стимулирует образование новых капилляров, из-за чего ухудшение зрения прогрессирует, развивается возрастная макулярная дегенерация.

Таким образом, патогенез в макулярной области развивается по одной из двух путей:

• при сухой форме возрастной макулярной дегенерации возникают обширные очаги атрофии сетчатки;

при влажной форме патологии высвобождаются факторы роста сосудов, развивается неоваскуляризация.

На фоне этих процессов ухудшается центральное зрение, возникает дисфункция макулы.

Классификация и стадии развития макулодистрофии

Различные взгляды на патогенез ВМД глаза и диагноз породили в научных кругах разные классификации макулодистрофии. Одна из них, принятая в 1995 году, выделяла 2 стадии патологии:

• ранняя форма, или возрастная макулопатия - характеризуется формированием друз и нарушением пигментации;
• поздняя стадия патологии, собственно ВМД, отличается разрастанием сосудов и атрофией отдельных участков сетчатки.

Но большинство офтальмологов придерживаются классификации Кацнельсона Л.А., в которой выделяется 3 формы патологии сетчатки:

• Сухая возрастная макулярная дегенерация. На начальной стадии симптомы патологии отсутствуют. Иногда ухудшается сумеречное зрение. Далее макулодистрофия прогрессирует: возникают друзы, дефекты, перераспределение и атрофия пигментного эпителия. Патология сетчатки может остановиться на данном этапе и не трансформироваться в другие формы.
• Влажная возрастная макулярная дегенерация. Вследствие отечности и ишемических процессов в сетчатке возникает неоваскуляризация – разрастание новых сосудов. Это более прогрессивная форма макулодистрофии, чем сухая, центральное зрение быстро ухудшается. Линии предметов при взгляде на них искажаются, перед глазами возникает серое пятно.
• Рубцовая возрастная макулярная дегенерация. Это финальная стадия патологии. Центральное зрение стремительно ухудшается, вплоть до его потери. На фоне разрастания сосудов происходят фиброзные процессы. Фоторецепторы и пигментный эпителий атрофируются, макула перестает выполнять свои функции.

Атрофия макулярной области сетчатки лечится на начальном этапе. Сухая форма лучше всего поддается терапии. Чем быстрее развивается патология, тем меньше шансов сохранить центральное зрение.

Как видит человек с макулярной дегенерацией сетчатки

Люди с макулодистрофией сталкиваются со следующими симптомами ВМД:

• не видят предметов, на которые смотрят;
• возникают трудности с чтением, вождением автотранспорта и даже прогулкой;
• прямые линии искривляются;
• иногда ухудшается восприятие цвета;
• возникают иные проблемы со зрением.

Чаще всего макулодистрофия обнаруживается на поздних стадиях, когда терапия уже не может дать ощутимых результатов. Начальные потери зрения компенсируются мозгом, поэтому первые симптомы болезни пациент не замечает. Выраженных болевых ощущений или других признаков патологии нет, что значительно затрудняет диагностику.

Осложнения макулодистрофии

Поскольку на ранних стадиях патология протекает бессимптомно, есть риск, что макулодистрофия обнаружится при наличии повреждения сетчатки. Это состояние сопровождается стойким ухудшением центрального зрения и снижением его остроты.

Если осмотры у офтальмолога осуществляются нерегулярно, сухая форма может перейти во влажную. Из-за этого лечение макулярной дистрофии сетчатки глаза начинается несвоевременно, и прогноз течения патологии неутешительный.

Ситуация ухудшается еще и тем, что сетчатка чувствительна к ишемии. Последняя прогрессирует на фоне макулодистрофии, центральное зрение стремительно снижается. Если своевременно не обратиться за помощью к офтальмологу, существует риск утраты зрения на одном глазу. Постепенно в патологический процесс вовлекается и второй глаз. При отсутствии терапии пациент рискует остаться инвалидом.

Цель лечения возрастной макулярной дегенерации

Главная цель лечения макулярной дистрофии сетчатки глаза – замедление течения патологии. При сухой форме результат удается получить с помощью усиления антиоксидантной защиты путем приема витаминов и микроэлементов. Офтальмологи подбирают препараты с высокой биодоступностью, чтобы обеспечить усвояемость нутриентов.

При влажной форме на начальной стадии применяют фотодинамическую терапию. С помощью фотосенсибилизатора и лазерного луча удается добиться коагуляции новообразованных сосудов. Патология переходит в сухую форму, и ее прогрессирование удается сдержать. Эффект одного сеанса продолжается 2-3 месяца. После этого новообразованные сосуды вновь возникают в патологическом очаге, и зрение продолжает снижаться.

Прорывом в терапии макулодистрофии влажной формы стало применение анти-VEGF-медикаментов. Медикаменты вводят интравитреально. В результате терапии сосудистый рост приостанавливается, и зрение поддерживается на достаточном уровне. Лучший результат достигается при обращении пациента к офтальмологу на ранней стадии, когда острота зрения не ниже 3-5 строки в таблице.

Как лечить сухую форму макулярной дегенерации?

Лечение сухой формы макулодистрофии не носит специфический характер. Прежде всего, проводится коррекция образа жизни пациента и его рациона питания. Необходимо:

• отказаться от курения;
• контролировать массу тела;
• создать надежную защиту глаз от УФ-лучей;
• придерживаться диеты с обилием листовых овощей и морской рыбы.

Большую роль в лечении и профилактике сухой формы ВМД играют витамины и минералы, в частности:

• витамины А, Е и С;
• лютеин и зеаксантин;
• цинк;
• витамины группы В.

Практика показывает, что продолжительные антиоксидантные курсы снижают риск развития поздних стадий макулодистрофии почти на четверть. Каротиноиды, присутствующие также во многих овощах и цитрусовых, формирует желтоватый пигмент. Он блокирует ультрафиолет и является важным элементом защиты от окислительного стресса и развития возрастной макулярной дегенерации.

Интравитреальные инъекции препаратов

Ведущим методом лечения влажной формы макулярной дистрофии глаз была фотодинамическая терапия. Пациенту внутривенно вводится фотосенсибилизатор. Под воздействием лазерного излучения проходит химическая реакция при ВМД, в ходе которой новообразованные сосуды разрушаются. Но через 2-3 месяца патология снова прогрессирует: необходима повторная терапия.

Сегодня фотодинамическая терапия при ВМД применяется в комплексе с иными методиками лечения возрастной макулярной дегенерации:

• лазерной коагуляцией;
• удалением сетчатки с ее возвращением и фиксацией в участках контакта макулы с неповрежденным пигментным эпителием;
• интравитреальным инъекционным введением anti-VEGF медикаментов –ведущим способом лечения влажной формы ВМД правого или левого глаза.

Препараты для лечения возрастной макулярной дегенерации

VEGF – белок, увеличивающий проницаемость патологических сосудов. Он был открыт в 1983 году. У взрослых людей, находясь в сосудистой стенке, он решает несколько задач:

• обеспечивает выживаемость клеток эндотелия;
• делает сосуды более проницаемыми;
• улучшает клеточную регенерацию;
• принимает участие в образовании костей, ремоделировании миокарда.

И хотя VEGF играет важную и полезную роль в организме, его избыточная продукция способствует развитию макулярного отека при ВМД и неоваскуляризации.

Anti-VEGF препараты направлены на связывание факторов роста при ВМД, подавление экспрессии гена или рецептора. Сегодня для лечения макулы глаза разрешены и прошли испытания следующие препараты:

• Луцентис. Ранибизумаб, входящий в состав лекарства, разрешен для терапии ВМД в США и единственное лекарство, зарегистрированное в РФ. Его эффективность против макулярной дистрофии подтверждена многочисленными рандомизированными исследованиями, охватывающими многие офтальмологические клиники.
• Авастин. Препарат, применяемый для лечения онкологии, но его использование в офтальмологии не имеет официального статуса. Эффективность лекарства в лечении ВМД подтверждена 40 исследованиями. Также проводилось сравнение действующего вещества медикамента – бевацизумаба и кортикоидов в терапии неоваскуляризации.
• Макуген. Препарат разрешен для терапии ВМД в США и Европе. Его эффективность подтверждена рядом исследований. Действующее вещество пегаптаниб повышает остроту зрения. Эффект 3 сеансов продолжается около полугода.
• Эйлия. Медикамент для лечения влажной формы ВМД с наиболее широкой активностью, одобренный в США. Это один из медикаментов последнего поколения. Действие препарата при ВМД заключается в подавлении гена, синтезирующего VEGF.
• Озурдекс. Препарат представляет собой комбинацию с Дексаметазоном. При макулярном отеке его вводят один раз, что позволяет добиться эффекта улучшения зрения при ВМД на полгода.

Все медикаменты вводятся интравитреально. Метод подразумевает доставку действующих соединений в стекловидное тело при ВМД с помощью тончайшей иглы. Благодаря этому в короткий период удается добиться необходимой концентрации действующих соединений в глазных структурах, что невозможно при внутривенном введении.

Интравитреальные инъекции при ВМД проводятся врачом-офтальмологом, прошедшим специальное обучение. Хотя пациенты часто именуют процедуру «уколом», по сложности она сравнима с микрохирургическим вмешательством. Ее осуществляют в стерильных условиях под местным наркозом. Шприц с ограничителем позволяет офтальмологу регулировать глубину прокола. Наложение швов после манипуляций при возрастной макулярной дегенерации не требуется. Игла настолько тонкая, что место прокола постепенно самогерметизируется.

Инъекции в стекловидное тело при патологии сетчатки не дают побочных эффектов, если их выполняет высококвалифицированный офтальмолог. После манипуляций он выдает пациенту памятку, как нужно себя вести, чтобы зафиксировать результат лечения возрастной макулярной дегенерации и улучшить остроту зрения. Как правило, больному противопоказаны:

• баня;
• сауна;
• тяжелые физические нагрузки.

Он обязан закапывать препараты, назначенные врачом, регулярно приходить на контрольные осмотры.

Почему препараты анти-VEGF эффективны?

Главное преимущество инъекционного интравитреального введения анти-VEGF лекарств в лечении патологии в том, что они воздействуют на причину макулодистрофии. Медикаменты сокращают уровень белка, который является основным стимулом неоваскуляризации. В результате рост патологических глазных сосудов при ВМД приостанавливается. Развитие патологии сетчатки замедляется, и зрение улучшается.

Но анти-VEGF препараты при макулодистрофии не способны дать результат один раз и на всю жизнь. Для достижения пролонгированного эффекта лечения патологии сетчатки требуется несколько сеансов инъекций. Манипуляции при ВМД приходится повторять с промежутком около полугода. Лишь в этом случае удается приостановить развитие возрастной макулярной дегенерации и улучшить зрение при макулодистрофии.

Что показывают научные исследования?

Препараты для интравитреальных инъекций при ВМД прошли многочисленные испытания, доказавшие эффективность ингибиторов. Например, исследование VISION показало, что при введении 0,3 мг пегаптаниба зрение при ВМД улучшалось не менее чем на 3 строки у 70% пациентов.

Впоследствии возникли сходные молекулы лекарственных веществ:

• рациональность применения ранибизумаба при возрастной макулярной дегенерации подтверждается исследовательскими работами MARINA и ANCHOR;
• действующее вещество конберцепт также изучалось в рамках ANCHOR;
• новое соединение для лечения ВМД – бролуцизумаб было зарегистрировано в 2019 году, его эффективность для терапии патологии сетчатки подтверждена двумя масштабными исследованиями, проведенными с привлечением многих офтальмологических центров.

Частота приема и дозировка

Какие бы препараты при ВМД ни назначались пациенту для лечения патологии сетчатки, их дозировки и сроки приема определяются индивидуально. Не существует единого универсального рецепта терапии возрастной макулярной дегенерации. Набор медикаментов решает конкретные задачи, поэтому предварительно проводится диагностика для подтверждения ВМД. По ее результатам офтальмолог назначает курс лечения патологии сетчатки и коррекции зрения при макулодистрофии.

Определять, какие лекарства пить при возрастной макулярной дегенерации для улучшения зрения, ни в коем случае нельзя самостоятельно. Макулярная дистрофия – опасное заболевание сетчатки, к лечению которого следует подходить грамотно и осознанно. Чтобы замедлить течение патологии зрения, лучше выбрать грамотного врача и клинику с надежной репутацией.

Стоимость

Поскольку макулярная зона сетчатки – это важная часть зрительной системы, лечение лучше начинать незамедлительно. Для этого вы можете обратиться в нашу клинику со следующими преимуществами:

• квалифицированные офтальмологи имеют многолетний опыт терапии различных форм ВМД;
• мы используем новейшее оборудование и исключительно разрешенные препараты;
• предлагаем лечение по выгодной стоимости.

Цена лечения макулодистрофии складывается из множества факторов:

• степень развития патологии и ухудшения зрения при ВМД;
• диагностические процедуры для выявления возрастной макулярной дегенерации;
• препараты для курса лечения, процедуры или хирургическое вмешательство;
• квалификация офтальмолога.

Чтобы узнать точную стоимость лечения макулодистрофии и улучшить зрение, записывайтесь на прием к офтальмологу по телефону или онлайн.